§ 30.3. Принципы организации и функционирования пенсионного страхования, медицинского страхования, здравоохранения и минимального социального обеспечения в зарубежных странах

 

Социальное обеспечение и его базовый институт обязательного социального страхования в своем современном развитии находятся в состоянии модернизации. Большинство западных аналитиков связыва­ют происходящие изменения с четырьмя группами факторов:

— феноменом старения населения в промышленно развитых странах, сопровождающимся качественными изменениями демог­рафического состава населения (трудоспособной и нетрудоспособ­ной части);

— глобализацией рынков товаров и рабочей силы, вызывающей небывалые изменения в международном разделении труда, дохо­дов населения и систем социального страхования;

— ростом неформальной занятости и неполной (частичной) за­нятости, возрастанием проблем в трудоустройстве на работу (осо­бенно молодежи), что существенно снижает возможности к зара­батыванию страховых пенсионных прав на долгосрочной и стабиль­ной основе;

— отказом (снижением мотивации) многих молодых работников к участию в национальных или профессиональных пенсионных систе­мах в связи с гибкими формами их занятости и связанной с этим явлением индивидуализацией их предпочтений, а также растущего интереса к индивидуальным (накопительным) пенсионным схемам.

При этом наблюдается эффект одновременного системного изменения ряда элементов экономической, демографической и со­циальной слагающих социального обеспечения. Начиная с 70-х гг. XX в. в большинстве европейских стран непрерывно сокращалась рождаемость, что крайне неблагоприятно изменило соотношение между работающими и пенсионерами. Во Франции, например, доля лиц старше 60 лет (пенсионеров) в общей численности населения составляет ныне примерно 22 %, к 2020 г. перешагнет 30 % ру­беж. Соответственно будет меняться и пропорция между лицами трудоспособного и пенсионного возрастов.

Старение населения сопровождается не только возрастанием удельного веса пенсионеров и уменьшением доли работающих, но и ростом продолжительности жизни, что удлиняет средний срок выплаты пенсий. В конечном итоге это приводит к изменению сло­жившихся страховых механизмов доходов и расходов бюджетов пенсионных систем: постоянно увеличивается финансовая нагрузка на работающих, удельный вес которых неуклонно уменьшается.

Кроме того, безработица сокращает продолжительность тру­довой жизни, уменьшает число плательщиков пенсионных взносов и сужает базу страховых платежей. К тому же за последние годы все большее число пожилых работников выходит на пенсию досрочно. А поскольку в западноевропейских странах коэффициент замещения (соотношение размера пенсии к прежней заработной плате) доста­точно высок (находится в диапазоне 55 — 85 %), то финансирование на основе прежних страховых методов оказывается под вопросом.

Эти и ряд других тенденций приводят к «двойному» (по небла­гоприятным последствиям) эффекту: происходит увеличение финан­совых пенсионных нагрузок и продолжается рост страховых тари­фов. Тенденция к возрастанию для работодателей и работающих финансового бремени социального страхования, связанного с де­мографическими и структурными сдвигами на рынке труда, пред­ставляет угрозу для солидарности между поколениями и требует принятия системных мер на рынке труда, а также модернизации условий найма.

В настоящее время страны ОЭСР тратят на пенсии в среднем 9 % ВВП. Данные заметно различаются по странам. Например, в Австрии расходы на государственные пенсии составляют около 18 % ВВП, в Италии — 20, во Франции — 17, а в США — 6,5, Японии — 5 и Канаде — 4,5 % ВВП. Согласно расчетам экспертов ОЭСР, расходы на пенсии в первые десятилетия XXI в. повысятся до 14 — 20 % ВВП в Японии и превысят 20 % во многих странах.

В этой связи приведем оценки западных экспертов по возмож­ному росту страховых тарифов. Для того чтобы сохранить размеры пенсий на достигнутом уровне, страховые тарифы в течение бли­жайших 50 лет потребуется увеличить (в % от заработной платы):

- во Франции с 16 % до 28 %;

- в Германии с 22 % до 28 %;

- в Италии с 20 % до 46 %.

Комплекс имеющихся проблем в данной сфере все чаще выд­вигает предложения по увеличению возраста выхода на пенсию, снижению расходов на государственное социальное обеспечение и передаче части функций в области социального обеспечения част­ным структурам.

В развитых странах основой пенсионного обеспечения являют­ся государственные распределительные (солидарные) системы. Ти­пичная распределительная (солидарная) пенсионная система осно­вана на страховых взносах, исчисляемых от размера заработной платы работающих. Величина пенсии является производной от зара­ботной платы и трудового стажа. Специалисты отмечают ряд прису­щих ей негативных моментов. К ним относят, в частности, элементы уравнительности, усиление социального иждивенчества, ослабление склонности к сбережениям. При анализе недостатков распредели­тельной схемы отмечается также, что монопольное положение го­сударственной пенсионной системы позволяет правительствам ма­неврировать условиями выплаты и величиной пенсий, не давая пенси­онерам возможности выбора.

Государственная распределительная (солидарная) пенсионная система практически во всех развитых странах дополняется пенси­онными планами по месту работы. Это главным образом находящи­еся в частном управлении пенсионные фонды, создаваемые рабо­тодателями в целях привлечения и удержания квалифицированной рабочей силы. Часто для таких планов предусматриваются налого­вые скидки, и в основном они регулируются правительством. Это по существу уже накопительные системы, поскольку взносы капитали­зируются, а величина пособия зависит от объемов поступающих взно­сов и доходов от инвестирования средств. В Германии, Японии, Ни­дерландах, Великобритании и США свыше 40 % работающих охваче­ны дополнительным пенсионным страхованием по месту работы.

Третьим элементом пенсионных систем в развитых странах яв­ляются личные добровольные пенсионные планы. Они функциони­руют на основе полного финансирования и предусматривают четко определенные взносы; работники и пенсионеры сами несут инвести­ционные риски по своим сбережениям. Оценки величины аккумули­рованных средств частных пенсионных фондов значительно разли­чаются по странам, варьируя от более 70 % ВВП в Нидерландах и Великобритании до менее 5 % в Германии и Франции.

Все пенсионные системы развитых стран представляют собой сочетание названных трех схем в различных пропорциях.

Такие страны, как Австрия, Канада, Ирландия, Новая Зеландия, Великобритания и США, имеют системы социального обеспечения, которые позволяют формировать пенсии и пособия с достаточно высокими уровнями возмещения. Так, в Великобритании, в Канаде и США средний уровень возмещения дохода по обязательной и доб­ровольной системам пенсионного страхования составляет 45 — 55 %. При этом уровень возмещения ниже для высокооплачиваемых ра­ботников и выше для низкооплачиваемых работников. В этих стра­нах важную роль играют добровольные профессиональные пенсии.

В Германии, Люксембурге, Финляндии, Франции и Норвегии уровень возмещения находится между 50 и 75 % от заработной платы. Португалия и Испания имеют еще более щедрые обязатель­ные пенсионные системы с уровнем возмещения, превышающим 75 %. Австрия, Исландия и Италия имеют уровни, близкие или превышающие 90 %.

В Финляндии, Исландии, Норвегии и во Франции уровень воз­мещения для пенсионера с супругой на иждивении выше, чем для одинокого лица.

Анализ проводимых и планируемых реформ в сфере социаль­ного страхования свидетельствует о том, что их сутью является пе­рераспределение ответственности между государством, социальны­ми партнерами и частными лицами (застрахованными лицами и про­сто гражданами), связанной с существующим бременем финансо­вой нагрузки.

Считается, что государство должно отвечать за социальные риски «неотвратимой силы» (форс-мажорные обстоятельства для граждан оказаться в зоне бедности — инвалиды детства, ранние формы инвалидности, длительная безработица, низкий доход в се­мьях с детьми) на уровне прожиточного минимума.

При этом правила, по которым выделяются целевые пособия на основе проверки доходов и/или нуждаемости (в форме соци­альной пенсии или пособия нуждающимся семьям), ужесточаются или заменяются на новые: сокращается перечень лиц, которые под­падают под категорию нуждающихся, снижается уровень возмеще­ния утраченного дохода, трансформируются условия получения по­собий за счет более длительных выжидательных периодов и сокра­щения периодов выплаты пособия.

Второе направление реформ в системах социального обеспе­чения связано с повышением зависимости между социальными зат­ратами и экономической эффективностью.

Для этого более активно применяются страховые методы ис­числения пенсий: уровни пенсий ставятся в более тесную зависи­мость от объемов страховых взносов и периодов дожития при выхо­де на пенсию (применяются так называемые условно-накопитель­ные пенсионные схемы). При этом типе реформы иногда также изыскиваются новые источники финансирования с помощью допол­нительного налогообложения и расширения видов взносов, взимае­мых с заработной платы, доходов или обложения акцизами и нало­гами отдельных товаров (спиртных напитков, табачных изделий, пред­метов роскоши) населению.

Данные меры реформирования системы социального страхо­вания активно применяются в Германии, Франции, Италии, Швеции и ряде других стран, особенно в сфере пенсионных систем.

Фактически многие развитые страны пришли к пенсионной сис­теме, сочетающей управляемые государством пенсионные схемы с находящимися в частном управлении пенсионными планами по мес­ту работы и личными сберегательными пенсионными счетами для удовлетворения потребностей групп населения со средними и более высокими доходами. Следует подчеркнуть, что решающая роль в обеспечении доходов пенсионеров принадлежит государственной распределительной (солидарной) пенсионной системе.

Общей для всех развитых стран тенденцией следует считать уси­ление внимания к негосударственным накопительным системам, по­степенное их внедрение в национальные системы пенсионного стра­хования и обеспечения. Ранее процесс возникновения накопительных схем происходил бессистемно. Сегодня регулируемый государством и финансируемый работодателями, частными лицами накопительный пенсионный план начинает играть все более важную роль.

Эти планы становятся частью договора о причитающемся ра­ботнику наборе вознаграждений и пособий, который регулирует отношения между работодателями и работниками. Такие системы обеспечивают поддержку доходов пенсионеров, позволяют пред­приятиям создавать эффективные программы управления людски­ми ресурсами. Вне зависимости от того, какую степень ответствен­ности в негосударственных пенсионных схемах берет на себя госу­дарство, задачей правительства является создание институциональ­ных основ по регулированию этих схем.

Выбор того или иного набора мер по модернизации пенсионных институтов в рамках государственной распределительной системы определяют такие факторы, как природа сложившейся в стране пен­сионной системы, характер демографической ситуации, господству­ющие в обществе представления о справедливости, политические соображения. Например, для США, Великобритании и Швеции мо­жет быть возможным и достаточным увеличение среднего уровня взносов и незначительное уменьшение коэффициента замещения.

Для Германии, Италии и Франции, где уровень взносов уже очень высок, возможности приспособления связаны, в первую оче­редь, со снижением высокого коэффициента возмещения. Кроме того, во Франции и Италии еще не исчерпаны резервы, связанные с повышением пенсионного возраста.

Система социального обеспечения Германии. Базовыми характеристиками системы социального обеспечения Германии яв­ляются:

— определяющая роль принадлежит институту обязательного социального страхования, на долю которого приходится более 70 % всех финансовых ресурсов, а в круге застрахованных находятся все наемные работники и большинство самозанятых;

— размер обязательных страховых взносов, пособий и пенсий (в системе обязательного страхования) ориентирован на замещение заработной платы в высоких к ней соотношениях (60 — 75 %);

— институты дополнительного добровольного страхования (на уровне предприятия и индивидуального страхования) играют вспо­могательную роль, их значение наиболее весомо для высокодоход­ных групп населения;

— страховая защита с помощью обязательного пенсионного страхования включает в свой круг не только выплаты пенсий по ста­рости, по инвалидности и по потере кормильца, но также и услуги по реабилитации.

Применяемая модель социального страхования характеризует­ся демократичностью управления, прозрачностью финансовых по­токов, некоммерческим характером страховых организаций, нахо­дящихся под государственным правовым и финансовым контролем.

В системе обязательного социального страхования (пенсионно­го и страхования от несчастных случаев на производстве) функцио­нируют высокоразвитые медицинские и реабилитационные центры, услуги которых предоставляются всем нуждающимся в них застра­хованным.

В 1957 г. в ФРГ была осуществлена масштабная пенсионная реформа, в результате которой размер законодательно установ­ленной пенсии составил не менее 60 % средней заработной платы (очищенной от налогов). Пенсия стала выполнять в полной мере функцию замещения заработной платы.

Пенсионная реформа 1972 года ввела законодательно оформ­ленное пенсионное страхование для всех граждан (включая самоза­нятых) и установила гибкую границу пенсионного возраста, позволя­ющую работнику досрочно выйти на пенсию по состоянию здоро­вья. Было также признано право на минимальную пенсию и сформулированы правила назначения работодателями дополнительных пенсий. В итоге сформировалась современная система социальной защиты, состоящая из четырех частей:

1. Обязательное пенсионное страхование рабочих и служащих, ряда категорий самозанятых лиц (ремесленники, надомники и др.), лиц свободных профессий, фермеров, членов их семей и др. Обязательное пенсионное страхование охватывает 78 % населения в возрасте от 15 до 65 лет. Выплаты в этой системе составляют примерно 63 % всех услуг, предоставляемых системой социального обеспечения пожилым людям.

В 1992 г. обязательное пенсионное страхование приспособи­ли к сформировавшимся к началу XXI в. устойчивым тенденциям, связанным с изменением демографических и экономических усло­вий. Учтено было и предстоявшее увеличение расходов на разви­тие восточных земель. Принцип эквивалентности (при котором размер социальных выплат зависел от суммы взносов) был сохранен, а повышение пенсии происходило на основе «динамизированной формулы пенсии»: ежегодно в первом квартале правительство своим специальным постановлением устанавливает «актуализиро­ванный размер пенсии».

2. Помимо пенсий, выплачиваемых в системе обязательного пенсионного страхования, многие работодатели добровольно вып­лачивают еще и пенсии по старости от предприятий — в соответствии с Законом об улучшении производственного обеспечения по старо­сти (1975 г.), трудовым и налоговым правом и уставами предприя­тий. Договорами о таких пенсиях охвачена почти половина всех ра­ботников Германии.

3. Частное пенсионное обеспечение на добровольной основе включает в себя покупку недвижимости, ценных бумаг, долгосроч­ные сберегательные вклады, страхование жизни или заключение индивидуальных договоров о пенсионном страховании.

Состояние обязательного пенсионного страхования зависит прежде всего от поступления доходов. По прогнозам ОЭСР, гер­манское общество будет стареть быстрее, чем в других странах Европы: к 2030 г. доля населения в возрасте старше 65 лет повысит­ся в Германии примерно на 13,5 % (в среднем по Европе — на 9,6).

Доля же молодых граждан сокращается: если в начале 1970-х мо­ложе 20 лет было примерно 30 % населения, то сейчас — только 20 %; к 2030 г. она может упасть до 15 %, а к 2050 сократится и общая численность населения. Это грозит затяжным кризисом всей системы обязательного пенсионного страхования, единственный вы­ход из которого — структурная реформа.

4. Четвертым элементом пенсионной системы страны является институт социальных пенсий и ежемесячных пособий, предоставляе­мых на основе проверки нуждаемости.

Таким образом, определяющее значение в пенсионной систе­ме Германии играет установленное законом обязательное пенсион­ное страхование. Страховой тариф по обязательному пенсионному страхованию равняется 19,2 % от установленного размера заработ­ной платы, облагаемой страховыми взносами. При этом работники и работодатели уплачивают половину этого взноса (паритетная рас­кладка финансового бремени).

При определенных условиях для повышения размера пенсии могут быть также засчитаны и некоторые периоды времени, в тече­ние которых застрахованные лица не уплачивали страховые взносы (например, периоды воспитания детей до возраста трех лет, перио­ды обучения в университете, периоды безработицы и ряд других). Эти и другие так называемые «мероприятия по социальному вырав­ниванию» дополняют принцип зависимости размера пенсии от раз­мера зарплаты и факта уплаты страховых взносов в систему обяза­тельного пенсионного страхования.

В добровольном корпоративном и индивидуальном пенсионном страховании подобные механизмы не предусмотрены.

В обязательном пенсионном страховании Германии примерно треть общего объема пенсионных выплат обеспечивается за счет «мероприятий по социальному выравниванию», которые покрыва­ются за счет дотаций государства. Финансирование обязательного пенсионного страхования основано на текущих страховых взносах и предусматривает наличие страховых резервов.

В 2004 г. приняты законы, предусматривающие частичную транс­формацию пенсионной системы и повышение в ней роли капитализи­рованной части пенсионных накоплений с помощью следующих мер:

— достижение долгосрочной стабилизации общих ставок стра­ховых пенсионных взносов путем снижения размеров первого уров­ня (распределительного) путем разумного уменьшения пенсии (в период 2011—2030 гг.) - общее снижение на 6 %;

— развитие системы частного пенсионного страхования на доб­ровольной основе;

— укрепление финансовой базы для размещения капитализиро­ванной части пенсионных накоплений (2-го и 3-го уровней) путем внедрения новых проверенных систем сбережений и страховых про­дуктов и введение общей индивидуальной информации о застрахо­ванных лицах;

— внедрение системы базового социального обеспечения, ос­нованной на проверке госорганами нуждаемости граждан в мате­риальном обеспечении, в дополнение к другим видам дохода в ста­рости (в случае возраста 65 лет или постоянной инвалидности);

— преобразование пенсионного обеспечения по случаю утраты кормильца.

Планируется, что новая система станет формироваться посте­пенно с тем, чтобы чрезмерно не обременять работников. Госу­дарство вводит также программу стимулирования сбережений. Ра­бочие и служащие со средними доходами или ниже средних, а так­же получатели социальных выплат получат специальную надбавку на дополнительное обеспечение в старости. У лиц с высокими дохо­дами из налоговой базы будут исключаться суммы, идущие на до­полнительное самообеспечение в старости.

Цель реформы заключается в том, чтобы не допустить обед­нения граждан в старости и в случае утраты трудоспособности. При начислении пенсий по утрате профессиональной способности или трудоспособности, а также в случае вынужденных перерывов в уп­лате взносов на обязательное страхование, возникающих до первого поступления на работу, в случае болезни или безработицы, фе­деральное правительство будет стремиться учитывать положение на рынке труда. Реформа направлена и на улучшение пенсионного страхования женщин, заработная плата которых часто бывает ниже среднего уровня из-за прерывания трудового стажа в связи с воспи­танием детей. В зависимости от того, сколько времени они на это затратили, предусмотрено повышение шкалы оценок.

Считается, что реформа позволит найти оптимальное сочета­ние долевого отчисления с дополнительным самообеспечением в старости, при котором в выигрыше окажутся все: и пенсионеры, и наемные работники, которым не придется нести более тяжкое бре­мя, нежели хорошо обеспеченным людям, чье частное пенсионное обеспечение поддерживает государство. Речь, таким образом, идет не о постепенной замене существующей системы обязательного пенсионного страхования, а о повышении доли самообеспечения в общей сумме доходов пенсионеров.

В 2001 г. Правительством Германии был одобрен план госу­дарственного стимулирования дополнительной частной пенсии и принят Закон о признании собственности на жилье условием обеспечения в старости. В это же время были улучшены условия выплаты пенсий по случаю утраты кормильца вдовам (вдовцам), имеющим детей.

Пенсионное страхование в Великобритании. В Великоб­ритании термин «социальное обеспечение» охватывает всю систему обязательной социальной защиты: пенсионное обеспечение, посо­бия по безработице и болезни. Эта система имеет свое официаль­ное название — «Национальная система страхования» (National Insurance) и основана на принципе возмездности по схеме: взносы — выплаты. Застрахованные работники, за которых работодатели уп­лачивали страховые взносы (и в которых принимали участие сами работники), имеют право на страховую защиту.

Следует отметить характерную особенность социального стра­хования в Великобритании, в котором на первом (базовом) уровне применяется принцип равенства пенсий и пособий, что выражается в подходе: за равный взнос — равную пенсию и пособие.

Данная концепция социальной защиты была предложена английс­ким ученым Бевериджом в 1944 г. и получила законодательное вопло­щение в Акте Национального Страхования (1946 г.). Ее суть состоит в том, что основные социальные пособия (пенсии по старости и инвалид­ности, пособия по безработице) должны быть общедоступными блага­ми. Для этого их финансирование обеспечивается за счет фиксирован­ных взносов, а размеры — определяются в одинаковом размере.

Современная пенсионная система в Великобритании представ­ляет собой многоуровневую систему, состоящую из государствен­ной (одной-двух видов), профессиональной и дополнительной (лич­ное пенсионное страхование) пенсий.

Пенсионное страхование в Национальной системе страхования включает две разновидности пенсий:

— базовая государственная пенсия (State basic pension), кото­рая выплачивается в установленном (одинаковом) размере для всех застрахованных, располагающих доходом выше установленной ниж­ней отметки доходов (начиная с которых взимаются страховые взно­сы) и которые вносили соответствующие взносы в Национальную систему страхования (или получали освобождение от их уплаты в периоды безработицы, заболеваний и т.д.);

— страховая (дополнительная или профессиональная государ­ственная пенсия (сверх базовой пенсии), размер которой устанавли­вается пропорционально величине средних доходов получателя за весь период его профессиональной деятельности (State Earnings Related Pension Scheme — аббревиатура SERPS — введена Законом 1975 г.) и находится в определенном (установленном для исчисле­ния взносов в Национальную систему страхования) диапазоне 25 % — 20 % от размера заработной платы.

Работодатель и работник должны выплачивать взносы государ­ству на базовую государственную пенсию и на дополнительную го­сударственную пенсию, связанную с размером заработка.

Если у работодателя имеется соответствующая определенным требованиям профессиональная пенсионная программа, он может выплачивать взносы государству лишь на базовое государственное пенсионное обеспечение. Работодатель (и, возможно, работник — на усмотрение работодателя) должен финансировать профессио­нальные пенсионные программы. Профессиональные пенсионные программы не являются обязательными.

Государство берет часть расходов на себя, освобождая взно­сы от налогообложения. При этом взносы, выплачиваемые работо­дателем на государственные пенсии, исключаются из налогооблага­емой базы, а взносы работников — нет.

В то же время взносы в профессиональные пенсионные про­граммы работодателя и работника (до 15 % заработка) исключают­ся из налогооблагаемой базы.

Общая сумма взносов, выплачиваемых со стороны работника, составляет 9,0 %. Общая сумма взносов, выплачиваемых со стороны работодателя, составляет 7,1 % и общая сумма, выплачиваемая со стороны государства в виде налоговых льгот, составляет 3,0 %. Об­щие расходы составляют 19,1 % от заработка. В пропорциональном соотношении к общей сумме расходов работник оплачивает 47 %, работодатель — 37 %, а государство — 16 %, что позволяет финанси­ровать пенсии, равные трети от величины заработной платы.

Базовая пенсия выплачивается в твердом размере и, таким образом, ее соотношение с заработком изменяется в зависимости от величины последнего.

В типичной для Великобритании профессиональной пенсионной программе, имеющей право на налоговые льготы и право выхода из государственной пенсионной системы второго уклада (пенсии, зависящие от величины заработка), взносы работников и работода­телей примерно равны и составляют 11,3 % и 13 % от заработной платы, соответственно.

Общие расходы по профессиональной программе значительно выше, поскольку пенсии выплачиваются в более крупном размере.

Общие расходы, составляющие 32,0 % от заработка, распре­делены между работником, который платит 35 %, работодателем, который платит 41 % и государством, которое через освобожде­ние от налогов платит 24 %.

Для получения в полном размере указанных выше пенсий пред­полагается максимальный трудовой стаж в 40 лет.

Со всех видов пенсий платится подоходный налог. Прогрессив­ный характер подоходного налога в Великобритании приводит к тому, что процент возмещения заработка после уплаты налогов, то есть соотношение «чистого» дохода до выхода на пенсию, выше, чем процент возмещения заработка до вычета налогов.

Размер профессиональной пенсии зависит от трудового стажа. За каждый год стажа пенсия увеличивается на 1/60 от зарплаты на момент выхода на пенсию, при этом определенная часть зарплаты (ниже величины базовой государственной пенсии) не принимается в расчет, учитывается лишь сумма, превышающая данный предел.

Нормальный возраст выхода на пенсию в профессиональной пенсионной программе устанавливается работодателем, возмож­но, после проведения консультаций с работниками или их предста­вителями. Для большей части работников возраст выхода на пенсию будет совпадать с возрастом, с которого начинает выплачиваться государственная пенсия — то есть 65 лет. Для некоторых профессий предусмотрен более ранний выход на пенсию (для учителей — 60 лет, для летчиков — от 50 до 55 лет).

Приведенные выше цифры основаны на средней зарплате по стране. Для других размеров заработка процент возмещения в пен­сии заработка будет, естественно, другим.

Государственные пенсии (SERPS) предоставляются в обязатель­ном порядке всем лицам наемного труда, которые вносят страхо­вые взносы. При этом предусматривается возможность перехода из государственной в частную пенсионную систему, признаваемую приемлемой с точки зрения надежности (лицензированную). В этом случае работодатель и работник получают право платить меньше взносов в Национальную систему страхования (только на базовую пенсию).

Общим критерием для официального признания частных орга­низаций приемлемыми страховщиками является уровень пенсий, который они должны предоставлять застрахованным. Если он выше или равен уровню пенсий, предоставляемых Национальной систе­мой страхования, то застрахованные и их работодатели могут пере­вести свои страховые платежи частным страховщикам (профессио­нальные и другие формы организации пенсионного обеспечения).

Финансирование двух видов пенсий осуществляется в рамках Национальной системы страхования с помощью ежегодного бюд­жетного баланса средств (принцип текущего сбора и распределе­ния ресурсов), которые ежегодно пересматриваются в соответствии с индексом цен на потребительские товары. Величина базовой пен­сии нацелена на уровень замещения, равный 20 % от средней зара­ботной платы.

В совокупных доходах пенсионеров на базовую, государствен­ную и профессиональную пенсии приходится почти 80 % их общей величины.

В 1995 г. в Великобритании принят новый Закон о пенсионном обеспечении, в соответствии с которым предусмотрено постепен­ное повышение возраста выхода на пенсию для женщин: за период с 2010 по 2020 гг. этот возраст возрастет (постепенно) с 60 до 65 лет и станет равен возрасту выхода на пенсию для мужчин. Будет уменьшена верхняя граница страховой профессиональной пенсии с 25 % до 20 % от средней заработной платы застрахованного за весь период его трудовой деятельности. Упрощена процедура пе­рехода застрахованных из одного в другой пенсионный режим и при этом усилен надзор со стороны государства за деятельность частных страховщиков. Добровольные профессиональные пенсион­ные системы охватывают 50 % занятой рабочей силы, а уровень коэффициента замещения составляет 50 — 65 % последней зара­ботной платы, при наличии 40 лет страхового стажа.

Организация национальной системы социальной защиты Франции. Система социальной защиты Франции включает два ба­зовых института:

— социальное страхование, организуемое за счет обязатель­ных страховых взносов работодателей (до 40 % от фонда оплаты труда наемных работников) и работников (до 15 % от ФОТ).

— социальная помощь, организуемая центральным правитель­ством и территориями за счет обязательного социального (3,5 % от ФОТ) и подоходного налогов (5,5 % от ФОТ) с физических лиц; части страховых взносов (до 15 % от общей суммы взносов) от обязательного страхования автомобилей; акцизных сборов (налогов) на спиртные и табачные изделия, а также дотаций из государ­ственного и территориальных бюджетов.

Структура пенсионной системы Франции включает в себя на­бор видов пенсионного обеспечения, учитывающих особенности трудовой деятельности.

Общий режим пенсионного обеспечения предусматривает:

— базовую пенсию;

— дополнительную пенсию.

Имеются специальные режимы пенсионного обеспечения, пред­назначенные для государственных служащих, работников сельского хозяйства и ряда других профессий.

Пенсии, выплачиваемые предприятиями и путем личного пенси­онного страхования.

По общему режиму обеспечивается 55 — 60 % всех пенсионеров.

Основная часть пенсионного обеспечения организована на прин­ципах солидарности и распределения. В дополнительных пенсион­ных системах применяется (в ограниченных масштабах) система ус­ловно-накопительных счетов. Система накопительных счетов (по методу капитализации) не применяется.

На долю пенсионного обеспечения приходится 11—12 % ВВП. Пенсии составляют 45 % всех расходов по социальному обеспе­чению.

Пенсионная система Франции в последние годы претерпевает серьезные трансформации, которые связаны с изменениями на рынке труда (доля самодеятельного населения резко возрастает), эконо­мической и демографической ситуацией.

Цель проводимых и намечаемых реформ пенсионной системы состоит в повышении ответственности:

а) граждан за свое материальное обеспечение в старости и в случае наступления инвалидности;

б) законодателей и представителей работодателей, работников и отдельных профессиональных групп за участие в принятии сбалансированных решений.

Представители работодателей, работников и отдельных про­фессиональных групп заключают особые договора в форме кон­венций с организациями, оказывающими услуги по пенсионному обеспечению.

Последние изменения связаны с программой преобразований, направленной на:

а) сокращение категорий работников, выходящих на досрочные пенсии (транспортники);

б) увеличение продолжительности нормативного периода уплаты страховых взносов для получения максимальной пенсии (с 37,5 до 40,0 лет);

в) изменения расчетной базы пенсии (раньше использовали для расчета пенсий наиболее высокие по заработной плате 10 лет работы, а сейчас — 25 лет).

С учетом последних преобразований формула для расчета величины пенсии изменилась и учитывает все практически возмож­ные условия зарабатывания пенсионных прав — максимальный по продолжительности период трудовой деятельности и наибольшую величину заработной платы, ограниченные коэффициентом замещения в 50 %.

Таким образом, при расчете базовой пенсии берется коэффи­циент замещения (соотношение пенсии к заработной плате), равный 50 %. Это законодательной установленный верхний предел коэф­фициента замещения. С учетом дополнительной пенсии и пенсии, которую выплачивают предприятия, коэффициент замещения, как правило, составляет 70 %, но может достигать 80 — 90 %.

Национальная касса пенсионного обеспечения Франции орга­низует пенсионное обеспечение наемных работников; ее бюджет составляет третью часть всех пенсионных выплат.

Организация пенсионной системы в Швеции. В 1999 г. в Швеции был осуществлен переход к новой пенсионной модели, вклю­чающей в свой состав три элемента: условно-накопительную, накопительную-капитализированную и социально-гарантированную пенсии.

Пенсии начисляются на основе актуарных расчетов и без учета различий в уровне продолжительности жизни мужчин и женщин. Пенсионный возраст для мужчин и для женщин равен 65 годам, при этом предусмотрена возможность досрочного выхода на пенсию (уменьшение) с 60 лет.

Основная концептуальная установка, на которую должны быть сориентированы экономические, организационные и правовые ме­ханизмы новой пенсионной системы, заключалась в усилении моти­вации населения к труду, к зарабатыванию пенсионных прав на прин­ципах социального и личного страхования.

Другая цель реформы состояла в том, чтобы пенсионная сис­тема гарантировала каждому гражданину базовую пенсию по ста­рости. Эта установка предполагает определенное перераспределе­ние ресурсов. Однако, по мнению авторов реформы, масштабы такого социального по характеру перераспределения должны быть ограничены и наглядны для всех: кто сколько вносит в систему и кто сколько из нее получает.

После многолетних дискуссий было достигнуто общественное согласие на то, что ядром пенсионной системы призвана стать стра­ховая пенсия за счет взносов по социальному страхованию, органи­зованная на условно-накопительном методе. Ее базовым принци­пом является увязка размера пенсии с величиной заработной платы работников, а финансовым источником служат страховые взносы работодателей, определяемые по отношению к заработной плате работников. Был определен размер страхового тарифа в размере 16 % от заработной платы. Из этих средств, уплачиваемых работо­дателями и фиксированных на индивидуальных счетах работников, складываются пенсионные права застрахованных в форме долго­срочных обязательств государственной пенсионной системы.

Фиксированные на счетах (не наличные денежные средства) объемы пенсионных накоплений (отсюда название — условно-нако­пительные пенсии) индексируются с учетом темпов роста заработ­ной платы и демографической ситуации в стране. Размер пенсии определяется в момент выхода на пенсию как результат деления накопленной в течение трудовой жизни суммы средств (пенсионных обязательств) на величину прогнозируемой (ожидаемой) продол­жительности жизни.

Формулы индексации накоплений пенсионных прав и опреде­ления назначаемой пенсии придают данному виду пенсий саморегу­лируемый характер, что позволяет приспосабливать ее финансовые механизмы и в то же время гибко реагировать на демографичес­кую ситуацию в стране.

Таким образом, новый пенсионный институт условно-накопи­тельных счетов, сформированный в Швеции, основан на классичес­ких подходах определения размеров пенсии с учетом совокупной величины заработной платы за весь период трудовой жизни, уточ­ненный по двум новым критериям: учета при исчислении размера пенсии (и ее индексации), динамики средней заработной платы и изменений в продолжительности жизни в период выплаты пенсий.

Страховая часть пенсии, организованная на основе принципа накопления (капитализации) страховых средств, была законодатель­но введена в действие с 1999 г. Ставка страховых тарифов по дан­ной системе составляет 2,5 % от размера заработной платы застра­хованного. Отличие накопительной части пенсии от условно-накопительного элемента состоит в том, что на индивидуальных пенсион­ных счетах размещаются реальные деньги, которые передаются каждым застрахованным в управление одного или нескольких пен­сионных фондов, включая частные их виды.

С целью уменьшения финансовых рисков инвестиционная дея­тельность пенсионных фондов по размещению страховых ресурсов строго законодательно регламентируется.

Надзор за деятельностью пенсионных фондов осуществляет министерство финансов Швеции, которое проводит ежегодную финансовую проверку и отчитывается о работе фондов перед пар­ламентом страны. Это тем более актуально, что в настоящее время в Швеции насчитывается более 500 пенсионных фондов, что зачас­тую осложняет для работников задачу по выбору фонда. Выплата накопительной пенсии может начаться досрочно с момента испол­нения застрахованному работнику 61 года.

В среднем коэффициент замещения, обеспечиваемый обяза­тельными пенсионными системами, составляет около 70 %.

Гарантированная пенсия выплачивается тем гражданам, сово­купный размер пенсии которых (по условно-накопительному и на­копительному компонентам) существенно ниже средней пенсии по стране или вовсе не имеют право на ее получение. Гарантированная пенсия финансируется из государственного бюджета и начинает выплачиваться по достижении возраста 65 лет. В полном размере она устанавливается лицам, которые прожили в стране 40 лет после того, как достигли 25-летнего возраста. За каждый недостающий год размер пенсии уменьшается на 2,5 %.

Добровольное пенсионное страхование в форме дополнитель­ных пенсионных систем, основанных на коллективных договорах между работниками и работодателями, позволяет повышать размер «обяза­тельной» страховой пенсии на 10 % от средней заработной платы (за последние 1,3 или 5 лет) перед выходом на пенсию. Добровольные пенсионные системы охватывают около 90 % работников.

В последнее десятилетие все большее распространение при­обретают добровольные индивидуальные страховые пенсии.

Национальные системы здравоохранения в промышленно развитых странах. Все социальные риски, покрываемые обя­зательным социальным страхованием имеют прямое отношение к здоровью населения: случаи трудового увечья и профессиональной заболеваемости, болезни, приводящие к нетрудоспособности и инвалидности, а также случаи беременности и родов. Кроме того, ряд других социальных рисков косвенно воздействует на здоровье граждан в случаях, связанных со старостью, с безработицей, с по­терей кормильца.

Данной зависимостью можно объяснить тот порядок, которого придерживались разработчики Конвенции МОТ 102 (1952 г.), когда медицинская помощь идет первой в списке услуг обязательного социального страхования.

В Конвенции МОТ № 102 записано, что медицинская помощь предоставляется, чтобы сохранить, восстановить или улучшить здо­ровье подлежащих обеспечению лиц, а также их трудоспособность самостоятельно удовлетворять личные потребности. Минимальный набор услуг включает: общую врачебную помощь, в том числе по­сещения на дому, помощь специалистов в больницах или аналогич­ных учреждениях, стационарных или амбулаторных, при этом пре­дусматривается, что врачебная помощь может быть оказана вне больниц; отпуск наиболее необходимых лекарств; оказание помо­щи женщинам до, во время и после родов, оказываемая врачом или дипломированной акушеркой; госпитализация в случае необхо­димости.

К этому набору помощи Конвенция МОТ № 130 (1969 г.) «О медицинской помощи и пособиях по болезни» добавляет зубопро­тезную помощь и медицинскую реабилитацию, включая необходи­мые протезы и ортопедические приспособления.

Услуги здравоохранения предоставляются в натуральной фор­ме и намного более сложным образом по сравнению с денежными пособиями в рамках других сфер социальной защиты. Потребность людей в медицинских услугах определяется состоянием их здоро­вья, а поэтому если они больны, то нуждаются в медицинской по­мощи независимо от дохода или наличия медицинского полиса. Всем и каждому должна быть открыта возможность воспользоваться медицинскими услугами. Важнейшая задача состоит в том, чтобы сделать их доступными для групп с самыми низкими доходами.

Такой подход разделяют международные специализированные организации ВОЗ и МОТ, а также большинство стран мирового со­общества. Считается, что обеспечить доступность к надлежащим медицинским услугам — еще более значимая задача (более при­оритетная по отношению к остальным) социальной защиты, нежели доступ к денежным пособиям.

Пункт 1 ст. 25 Всеобщей декларации прав человека и гражда­нина от 10 декабря 1948 г. предусматривает, что каждый человек имеет право на такой жизненный уровень, включая медицинский уход и необходимое социальное обслуживание, который необхо­дим для поддержания здоровья и благосостояния его самого и его семьи. Статья 12 Международного пакта об экономических, соци­альных и культурных правах от 19 декабря 1966 г. устанавливает, что участвующие в данном Пакте государства признают право каж­дого человека на наивысший достижимый уровень физического и психического здоровья и принимают меры для создания условий, которые обеспечивали бы всем медицинскую помощь и медицинс­кий уход в случае болезни.

Национальные системы здравоохранения в промышленно раз­витых странах, как правило, включают в свой состав системы обяза­тельного (и добровольного) медицинского страхования, государствен­ные (бюджетные) системы здравоохранения и частные (платные) структуры медицинской помощи.

Характеристики и сочетание государственного, страхового и частного начала в национальных системах здравоохранения зависят от многих факторов: уровня экономического и социального разви­тия страны, традиций и культурных особенностей. При всем суще­ствующем их многообразии является общепризнанной точка зре­ния, что обеспечение равного доступа к базовым медицинским ус­лугам относится к сфере деятельности государства. Другими сло­вами, одной из важных функций государства является создание механизмов, институтов и законодательной базы, позволяющих пользо­ваться услугами здравоохранения наиболее уязвимым слоям насе­ления (пожилым, детям и бедным категориям граждан).

Системы обязательного медицинского страхования финансиру­ются за счет страховых взносов, однако во многих странах их до­полняют поступлениями из бюджетов различных уровней. Первона­чально такой системой были охвачены только работающие, но впос­ледствии ее распространили на членов семей работников, а еще позже в ряде стран практически на все население.

Что касается целей государственных систем здравоохранения, то правом на медицинское обслуживание пользуется все населе­ние, а финансируются они за счет налоговых поступлений. Первой страной, которая применила в общенациональном масштабе госу­дарственное здравоохранение, был Советский Союз (1930-е гг. ХХ в.), потом ее создали Великобритания (1948 г.), Ирландия, сканди­навские страны и страны Южной Европы.

Частная медицина и частное добровольное медицинское стра­хование преобладают в США.

Классификация (типология) применяемых систем здравоох­ранения. В настоящее время можно выделить три основных прин­ципиально отличающиеся системы здравоохранения.

1. Преимущественно государственная (Великобритания).

2. Преимущественно страховая система, представленная в таких европейских странах, как Германия, Франция, Голландия, Австрия, Бельгия, Швейцария, некоторых государствах Латинской Америки, Японии и других.

3. Преимущественно частная (платная) система (США).

Практически ни в одной из промышленно развитых стран ука­занные системы не представлены в чистом виде. Более того, они постоянно модифицируются: в ряде стран получает преимуществен­ное развитие то одна, то другая система.

Несмотря на разнообразие различных институтов, механизмов и их комбинаций, применяемых в странах мирового сообщества, они поддаются классификации (типологии). Например, системы здра­воохранения стран — членов Европейского Союза могут быть отне­сены к следующим моделям организации:

— Универсалистская модель (модель Бевериджа) (Великобри­тания, Ирландия, Норвегия, частично Дания) — национальные систе­мы здравоохранения, финансируемые в основном за счет общего налогообложения, базируются на принципе равного и всеобщего доступа к всеобъемлющему комплексу услуг. Медицинское обслуживание предоставляется в основном в государственных учрежде­ниях наемными служащими (больницы) либо привлеченными по кон­тракту работниками (первичная медицинская помощь, зубные врачи и фармацевты).

— Модель социального страхования (модель Бисмарка) или кон­тинентальная модель (Германия, Австрия, Франция, Нидерланды, Бельгия, Люксембург) основана на традиции предпринимательства и принципах социальной солидарности. В основном она финансиру­ется посредством отчислений с заработной платы и других обще­ственных фондов, которые составляют примерно три четверти со­вокупных расходов на здравоохранение. Роль социального партнер­ства в управлении системой (поддержку которой оказывают представители работодателей, работников, профессиональных органи­заций и частных учреждений) играет важную роль.

— «Южная модель» (Испания, Греция и частично Италия) — си­стемы здравоохранения этой группы стран аналогичны странам Со­общества северных государств, хотя они менее развиты. Медицин­ское обслуживание в основном предоставляется государственными учреждениями (больницами), а также частными врачами (первичная помощь).

По способу финансирования национальных систем здравоохра­нения их можно классифицировать:

— общие налоговые поступления национальных бюджетов (на­пример, Великобритания, Дания, Норвегия);

— региональные налоговые поступления региональных бюдже­тов (например, Швеция);

— обязательные отчисления, привязанные к уровню доходов (например, Финляндия, Франция, Бельгия);

— частные источники (например, США, Швейцария).

На практике ни одна система не полагается исключительно лишь на один источник финансирования. Как правило, доходная часть си­стемы здравоохранения представляет собой сочетание обществен­ного/государственного и частного начала, соотношение между ко­торыми различается в Германии и США, которые являют собой ти­пичные примеры соответственно социальной модели и модели час­тного страхования покрываются соответствующими федеральными бюджетами на 23 % и 44 %.

В большинстве систем финансирования, применяющих страхо­вые механизмы, присутствует элемент солидарности, что означает передачу средств от тех, чьи доходы больше и кто здоровее, к тем, кто имеет меньшие доходы и худшее здоровье.

В то же время в системах частного страхования виды и каче­ство услуг зависят от размеров уплаченных страховых взносов. В качестве аргументов сторонники этой системы отмечают свободу выбора для застрахованного видов услуг и более высокое качество медицинской помощи.

Государственные расходы на здравоохранение в промышлен-но развитых странах составляют значительную часть ВНП.

Финансовыми источниками медицинского страхования высту­пают страховые взносы работодателей и работников, которые в необходимых случаях дотируют государство.

В большинстве развитых стран системы медицинского страхо­вания охватывают от 70 до 100 % населения, т.е. практически всех лиц наемного труда и их иждивенцев, пенсионеров, студентов, мел­ких предпринимателей и т.д. Страховые фонды формируются на целевой основе и рассчитаны на определенный круг лиц, принимаю­щих в них участие. Размер страхового взноса на программу страхо­вания здоровья примерно одинаков (Франция — 16 %, Италия — 13 %, Нидерланды — 9 %, Япония — 7 %). Объем медицинских услуг не зависит от суммы взноса, которая определяется не только уровнем дохода, но и заработком страховщика. В результате в описанной выше страховой системе действует принцип общественной солидар­ности, где более здоровый платит за больного и более богатый за бедного и т.д.

Со времени создания в Германии системы обязательного меди­цинского страхования ему подлежат следующие категории населе­ния: рабочие и служащие, чей месячный доход не превышает 75 % от действующей в пенсионном страховании границы исчисления взно­сов, работающие инвалиды, сельскохозяйственные работники и по­могающие им родственники, некоторые группы независимых работ­ников (например, деятели искусства), пенсионеры, если в течение трудовой жизни они участвовали в пенсионном страховании, работни­ки, прошедшие курс реабилитации после перенесенных профессио­нальных заболеваний, студенты, а также безработные.

В общей сложности услугами медицинского страхования охва­чено порядка 90 % населения Германии. В круг не охваченных обя­зательным медицинским страхованием входят самозанятые лица (индивидуальные предприниматели), государственные служащие и частнопрактикующие врачи независимо от уровня их годового дохо­да, поскольку считается, что в силу корпоративности они могут по­лучить бесплатную медицинскую помощь у своих коллег. На все перечисленные группы граждан не распространяется обязанность страховать свое здоровье, однако они могут оставаться в системе обязательного медицинского страхования либо заключить договор полного добровольного медицинского страхования.

Главным фактором ограничения круга лиц, подлежащих обя­зательному медицинскому страхованию, является стремление госу­дарства обезопасить слои населения с невысокими доходами от обременительных расходов по уплате, как правило, более высоких взносов в системе добровольного медицинского страхования. Немаловажным моментом является также возможность дотаций со стороны государственных структур в случае снижения доходов или потери работы вообще. Такая практика существует в отношении безработных граждан: финансирование их участия в ОМС осуще­ствляется Федеральным ведомством по труду. В отличие от ОМС участниками добровольного медицинского страхования являются, как правило, граждане со стабильно высоким заработком, которые должны самостоятельно нести финансовое бремя ежемесячных стра­ховых взносов.

Спектр оказываемых услуг в рамках ОМС законодательно ус­танавливается государством. Эти услуги одинаковы для всех застра­хованных. В целом объем медицинских услуг обязательного меди­цинского страхования достаточно широк и включает в себя: амбула­торное и стационарное лечение, при котором пациент имеет право свободного выбора врача. В круг услуг, предоставляемых в рамках медицинского обслуживания, входит медицинское консультирова­ние, обследование, хирургическое лечение, обеспечение медика­ментами, а также предоставление иной врачебной помощи, необ­ходимой и целесообразной в конкретной ситуации. В рамках меди­цинского обслуживания, осуществляемого за счет средств фонда обязательного страхования, бесплатно также предоставляются ус­луги зубного специалиста (за исключением зубопротезирования, размер его оплаты больничной кассой составляет от 30 до 65 %).

При стационарном лечении больной имеет право свободного выбора лечебного учреждения, направление в которое производит­ся на основе указания лечащего врача с согласия пациента. Стацио­нарное лечение в рамках ОМС предусматривает определенные ус­ловия содержания пациента: общие условия обслуживания, палаты только с несколькими койками и т.п. В случае невозможности гос­питализации по каким-либо причинам медицинская помощь может быть предоставлена больному на дому.

После прохождения курса лечения ему может быть предос­тавлена необходимая помощь для реабилитации с компенсацией всех издержек, в том числе и путевых расходов:

— выплата денежного пособия в связи с потерей заработка вслед­ствие болезни, максимум которого не превышает 90 % последнего нетто-заработка застрахованного;

— медицинская помощь матерям, которая распространяется не только на застрахованных, но и на незастрахованных замужних женщин, помощь которым оказывается в рамках программ под­держки семьи.

Принцип финансовой самостоятельности, лежащий в основе организации учреждений медицинского страхования в Германии, дает больничным кассам полное право на принятие решений по всем вопросам, касающимся получения и распределения доходов, что делает их независимыми от предоставления государственных ре­сурсов на нужды страхования.

Финансирование обязательного медицинского страхования про­изводится из следующих источников:

— за счет взносов, поровну уплачиваемых работодателями и работающими по найму. Предельной величиной взноса является ве­личина, составляющая 75 % размер взноса на пенсионное страхова­ние. В зависимости от больничной кассы и вида страховой програм­мы величина взноса может варьироваться в пределах от 10,5 до 13,5 % от дохода. Застрахованный освобождается от уплаты стра­ховых взносов в период нетрудоспособности, когда он получает пособие по болезни;

— за счет средств пенсионного фонда, страховых взносов сту­дентов высших учебных заведений, а также приравненных к этим категориям граждан;

— за счет средств Федерального ведомства по труду, которые оно выплачивает за безработных;

— за счет государственных дотаций, выплачиваемых больничным кассам для поддержания материнства (в незначительном объеме);

— за счет обязательных доплат со стороны застрахованных лиц, которые устанавливаются как в процентном выражении, так и в виде фиксированных сумм. К таким доплатам относится, например, час­тичная оплата медикаментов, стоматологических услуг и др.

Следует отметить, что механизм соучастия населения в меди­цинских расходах существует в большинстве стран Европейского союза и предназначен в первую очередь для ограничения чрезмер­ного потребления медицинских услуг и сдерживания роста государ­ственных расходов на здравоохранение.

Кроме того, это способствует ограничению предложения ус­луг со стороны медицинского персонала, поскольку, зная, что па­циент не сам платит за предоставляемую ему помощь, врач будет склонен рекомендовать более дорогостоящее лечение. Как прави­ло, от доплат по ОМС освобождаются лица, не имеющие достаточ­ных доходов (например, получатели социальной помощи), и дети.

В систему обязательного медицинского страхования Германии, помимо врачей, больничных касс, объединений врачей и подлежа­щих обязательному медицинскому страхованию граждан, входят аптеки и производители медикаментов, а также больницы и работа­ющие в них врачи. Осуществляя взнос в больничную кассу, застрахованный тем самым приобретает право на медицинское обслужи­вание и снабжение медикаментами, лечение в стационаре, а также на предоставление ему пособия по болезни. При обращении к вра­чу право застрахованного на лечение подтверждается страховым свидетельством.

Таким образом, система обязательного медицинского страхо­вания получила в Германии такое развитие, что большинство услуг здравоохранения охватываются обязательным страхованием. В свя­зи с этим не без основания возникают проблемы, связанные со значительным увеличением издержек. В целях ограничения расхо­дов возникает необходимость законодательного определения пе­речня обязательных медицинских услуг, не требующих дополнитель­ного страхования, тогда как для получения иных, не предусмотрен­ных подобным перечнем услуг необходимо дополнительное добро­вольное страхование.

Поскольку между взносом в больничную кассу и качеством установленной услуги не всегда имеется соответствие и отсутству­ет личное участие застрахованного в расходах на лечение, спрос на услуги здравоохранения со стороны больного не зависит от уровня цен, что не дает ему повода беспокоиться о возможных дополнительных издержках, которые покрываются за счет боль­ничной кассы.

Оплата труда врачей осуществляется на основе соглашений, достигающихся в двусторонних переговорах между больничными кассами и объединениями врачей. В свою очередь, врачи обязаны оказывать членам больничных касс, т.е. непосредственно застрахо­ванным, необходимую и своевременную медицинскую помощь, для чего больничная касса перечисляет соответствующие средства на лечение.

Сам пациент практически исключен из договора между боль­ничной кассой и врачом, не оказывая никакого влияния ни на количе­ство медицинских услуг, ни на гонорар врача (объем кассы, сред­нее число визитов к врачу, количество услуг, оказанных каждому пациенту за посещение, и личный гонорар).

Поскольку около 90 % населения являются участниками обяза­тельного медицинского страхования, т.е. членами больничных касс, то их взносы являются средством к существованию для большинства врачей. Так как качество обслуживания в большей степени зависит от времени, затраченного врачом на каждого пациента, то большие издержки, связанные с лечением, тем самым должны ущемлять его доход. Одной из проблем обязательного медицинского страхо­вания Германии, проявившейся в последние годы, является опере­жающий увеличение заработной платы и страховых взносов рост расходов на лечение. Это приводит к сокращению финансирования здравоохранения, что неизбежно сказывается на снижении качества оказываемых медицинских услуг.

Таким образом, эффективное функционирование системы обя­зательного медицинского страхования Германии в целом не исклю­чает существования ряда проблем финансового характера, реше­ние которых осуществляется с помощью дальнейшего совершен­ствования системы, связанного с улучшением ее организации и умень­шением излишних расходов.

Пути преодоления негативных явлений, существующих в ОМС Германии, обозначены в ходе осуществляемой сейчас в стране ре­формы здравоохранения. В качестве ее базовых элементов можно выделить следующие положения:

— Уменьшение количества предоставляемых в рамках ОМС медицинских услуг. Это планируется за счет увеличения доли учас­тия населения в оплате медицинских услуг. Прежде всего, это каса­ется оплаты медикаментов, необходимых при легких заболеваниях. Сэкономленные средства предполагается направлять на финансиро­вание случаев более дорогостоящего лечения.

— Планируется изменить порядок взимания взносов, который будет учитывать не только уровень заработной платы, но и другие доходы, такие как доходы от ценных бумаг или побочной предпри­нимательской деятельности.

— Важным аспектом для улучшения качества медицинских ус­луг является расширение прав врачей, что позволит им индивидуаль­но вести переговоры со страховыми кассами о медицинских услугах без посредничества объединения врачей.

— Предусматривается также расширение прав застрахованных, что позволит последним иметь больше информации о врачах и ме­тодах лечения.

Одним из элементов реформы здравоохранения является тре­бование обязательности страхования каждого. С одной стороны, это будет, несомненно, способствовать созданию равных прав всех граждан в получении необходимого объема медицинских услуг не­зависимо от уровня доходов, а с другой — увеличению объема поступающих средств за счет привлечения в ОМС ранее не обязанных законом страховаться в ней отдельных групп населения.

Поскольку расходы больничных касс на лекарства постоянно увеличиваются, предполагается упорядочить функционирование рынка медикаментов, существенно сократив набор фармпрепара­тов, которые оплачиваются больничными кассами.

Кроме того, предполагается усилить контроль за ростом цен на медикаменты, а также установить материальную ответственность врачей за выписку лекарств, стоимость которых превышает законо­дательно установленные бюджетные ограничения. Эта мера также позволит значительно сократить расходы больничных касс.

Изложенная система далеко не исчерпывает возможные вари­анты медицинского страхования в ряде стран мира. Так, частно­предпринимательская деятельность предусматривает платную сис­тему медицинской помощи, в которой врач занимается не только медицинской практикой, но и бизнесом. При этом врачу принадле­жит кабинет, все медицинское оснащение и оборудование, инстру­менты и т.д. Таким образом, врач не является наемным работни­ком, обладает определенной автономией, его творческие мотивы и профессиональные обязательства дополняются экономическими сти­мулами. На этой основе получила развитие система «групповой прак­тики», когда прием больных ведет группа врачей разных специаль­ностей, которая покупает дорогое диагностическое оборудование, нанимает сестринский персонал и т.д.

В свою очередь, население через страховые компании, кото­рые объединяют частнопрактикующих врачей, покупает полисы ча­стного медицинского страхования (примерно 10 % чистого дохода семьи). Естественно, что объем и качество медицинской помощи определяются денежными возможностями самого гражданина, так как каждый платит за себя; именно в этом и состоит отличие частно­го страхования от социального, где действует принцип обществен­ной солидарности.

Организация системы здравоохранения в США. Страхо­вая медицина в США заметно отличается от стран Западной Евро­пы. В США Конституция не предусматривает государственного обес­печения медицинской помощью всех граждан, за исключением от­дельных групп населения; равным образом, не существует единой национальной системы медицинского страхования. Вместе с тем, на здравоохранение США тратят примерно в два раза больше средств, чем западноевропейские страны (более 14 % ВВП). По имеющимся данным, в США 75 % работающего населения страхуется своими работодателями.

Государственные программы медицинского страхования охва­тывают престарелых, инвалидов и некоторые группы бедных. Среди населения 74 % имеет частную медицинскую страховку (в том чис­ле 61 % имеют коллективную страховку через своих работодате­лей, 13 % покупают индивидуальную страховку). Государственную страховку имеет 27 % населения, в том числе 13 % страхует «Ме-дикэйр», 10 % — «Медикейд» и 4 % страхуется из фондов ветера­нов армии.

Государственные программы медицинского страхования «Ме-дикэйр» и «Медикейд» отличаются друг от друга по поставлен­ным перед ними задачам. «Медикэйр» обеспечивает медицинс­кой помощью престарелых и потерявших трудоспособность лиц, достигших 65 лет, получающих пособие по социальному обеспе­чению и имеющих стаж работы от 5 до 10 лет. Эта же страховая компания охватывает контингент лиц моложе 65 лет, которые в течение 2 лет получали пособие по нетрудоспособности, и лиц, которые определенный период времени работали в правитель­ственных учреждениях.

Одновременно лица старше 65 лет, не имеющие права на сис­тему «Медикейр», могут купить эту страховку, выплачивая за нее ежемесячно небольшие суммы. Программа «Медикейд» направле­на на страховое обеспечение медицинскими услугами семей с низ­ким уровнем дохода. На участие в программе имеют право бедные граждане пожилого возраста, нетрудоспособные граждане (в том числе и слепые, беременные или имеющие детей). Ограничения, заложенные в программе, приводят к тому, что около 60 % насе­ления, живущего ниже официального уровня бедности, програм­мой не охвачены.

Нельзя не отметить, что 15 % населения США не имеют вооб­ще никакой страховки. Лица, не имеющие медицинского страхова­ния, получают медицинскую помощь в государственных больницах и клиниках в рамках программ, развернутых в отдельных штатах местными властями и частными страховыми фирмами, финансирующими медицинские учреждения из фондов благотворительности.

Внебольничная медицинская помощь осуществляется врачами общей практики; выбор врача свободен. Около 30 % врачей общей практики добровольно группируются в объединения, что позволяет им приобретать дорогостоящее оборудование и оснащение. Боль­шинство врачей общей практики широко сотрудничают с больница­ми, которые обеспечивают им доступ к диагностическому и лечебно­му оборудованию и оснащению. В течение последних 15 — 20 лет делались попытки охватить больше людей планами страхования «уп­равляемых услуг», чем традиционным страхованием платы за услуги.

Это связано с желанием замедлить рост расходов на здраво­охранение, поскольку система оплаты услуг является одним из фак­торов, стимулирующих расходы на медицинскую помощь.

Организация системы здравоохранения в Великобрита­нии. На совершенно иных принципах основана медицинская помощь населению Великобритании, в основе которой лежит государствен­ная система здравоохранения. Бюджет службы здравоохранения формируется из общих налоговых поступлений и покрывает 87 % расходов на медицинскую помощь населению. В общей структуре национального бюджета здравоохранение составляет 9,8 % (в США 13—14 %).

Добровольным (частным) медицинским страхованием занимают­ся страховые компании, основой деятельности которых является стра­хование рисков, не входящих в систему национального государствен­ного страхования. Одновременно страховые компании оплачивают оп­ределенное число (3—4 %) коек в государственных больницах, а также ряд дополнительных сервисных услуг в зависимости от ранга (класса) больницы. Страховые компании предлагают свои услуги одиноким, семейным парам, семьям с детьми и другими иждивенцами.

Лица старше 65 лет страхованию не подлежат, однако если стра­ховое соглашение было заключено до указанного выше возраста, то оно сохраняется и на последующие годы жизни застрахованного ра­нее лица. Ставки страховки пересматриваются один раз в год.

В службе общественного здравоохранения Великобритании выделяются 3 направления: 1) общественного здоровья; 2) общей практики; 3) госпитальной практики. Работа общественного здоро­вья осуществляется только с помощью среднего медперсонала (аку­шерки, медицинские и патронажные сестры, социальные работни­ки) и обеспечивает уход за больными, профилактические меропри­ятия, выполнение назначений врача. К службе общей практики (вне-больничной) относится амбулаторное обслуживание больных (в том числе стоматологами, офтальмологами и фармацевтами). Врач об­щей практики получает оплату за каждого больного, которого он принимает, за работу в ночное и неурочное время, в отдаленных районах и сельской местности.

В госпитальной службе, работающей по участковому принципу, заняты врачи узкого профиля, которые ведут амбулаторный прием и осуществляют помощь стационарным больным. Нельзя не отметить, что в Великобритании 95 % больниц принадлежит государству.

Во Франции государственное социальное страхование было введено в 1946 г. и взяло на себя ответственность за обеспечение бесплатной медицинской помощью 81 % трудящихся; взнос рабо­тодателей составляет 12,5 % и 6,5 % оплачивают трудящиеся. В свою очередь, в государственной системе существуют традиции; так, общая система социального страхования включает в себя работаю­щих по найму в промышленности, торговле, государственных слу­жащих, студентов, инвалидов войны, вдов и сирот войны, врачей.

Описанная выше система охватывает 67 % населения страны; 18 % населения (работающие по найму в сельском хозяйстве) стра­хуется вне общей системы социального страхования, но примыкает к ней. В «особые» системы (5 % населения) выделены шахтеры, железнодорожники, моряки торгового флота, кадровые военные (своего рода ведомственное страхование). Две системы (8 % насе­ления) обеспечивают страхование крестьян-собственников, а также торговцев, ремесленников и людей свободных профессий.

По расчетам страховых компаний около 20,0 % стоимости ле­чения оплачивает сам больной. Необходимо особо подчеркнуть, что выделена группа заболеваний (проказа, злокачественные опухоли, полиомиелит, диабет у ребёнка, психические болезни — всего 20 классов болезней), в оплате лечения которых больной не участвует; все расходы берет на себя государство ввиду продолжительности заболевания и дорогостоящего лечения. Система страхования пре­дусматривает оплату лечебной помощи непосредственно самим больным после завершения лечения и только затем страховая орга­низация оплачивает больному свою долю расходов, причем период расчетов может затянуться ввиду отсутствия или недостатка средств у компании. Во многом именно это обстоятельство приводит к тому, что население Франции (около 60 %) страхуется в частных страхо­вых компаниях, что позволяет своевременно оплачивать счета за лечение и затем ожидать компенсации оплаты со стороны государ­ственной страховой компании.

Внебольничная помощь во Франции осуществляется частнопрак­тикующим врачом, заключившим договор с органами социального страхования или поликлиническими отделениями (кабинетами) при общественных больницах общего типа и (или) многопрофильными центрами здоровья. К этой же системе относятся государственные диспансеры (венерологические, противотуберкулезные, противора­ковые, психоневрологические), имеющие соглашение с органами социального страхования. В частных больницах развернуто до 30 % коечного фонда (23 % специализированных коек и 34 % коек об­щего профиля).

Несомненных успехов добилась Япония в улучшении показате­лей здоровья населения за последние годы. Страховая медицина в Японии начала формироваться в 1927 г. и в 1961 г. было введено страхование здоровья населения в общенациональном масштабе. Национальная система страхования здоровья построена по территориальному принципу и охватывает мелких собственников, членов их семей, инвалидов, неработающих лиц. Бесплатная помощь этому контингенту на 70—90 % оплачивается государством. Лекарствен­ные препараты, услуги частной медицинской сестры, пребывание в отдельной палате оплачивает сам пациент. Строгий контроль за сто­имостью лечения осуществляет специально созданная система вра­чей-консультантов, органы социального обеспечения и Министер­ство здравоохранения.

Внутри системы страхования лиц наемного труда принято стра­хование по профессиональному признаку. Средства на страховку отчисляют предприятия, государство и сами застрахованные. Посо­бие по временной нетрудоспособности выплачивают с 4-го дня за­болевания в сумме 60 % от заработка. Предусмотрена социальная забота о стариках, при рождении ребенка, похоронах, при социаль­но-значимых заболеваниях. Общественная система охраны здоро­вья включает в себя общественную гигиену, социальное обеспече­ние, медицинское страхование, медицинское обслуживание неко­торых групп населения. В среднем Япония тратит 6,6 % ВВП на здра­воохранение.

Разумеется, в каждой стране существуют определенные отли­чия в подходе к страхованию здоровья. Однако общие принципы и основные субъекты системы медицинского страхования (государ­ство, работодатели, трудящиеся) являются основополагающими. Они обеспечивают достаточно высокий объем финансовых ресурсов, выделяемых на здравоохранение.